申请日期

项目名称

申办方

主要研究者及联系方式

研究科室

协作研究者

本院计划招募人数/受试者总人数

中心数目

(请在附录中填写所有中心的名称和主要研究者)

研究期限

递交材料目录

请另外附页列明清单

其他机构是否有对该项目的否定性意见，若有，请外附页提供

研究类型:(在适当项目内打勾)

☐药物临床试验☐I期☐II期☐III期☐IV期☐国际多中心

☐医疗器械☐I类☐II类☐III类

☐体外诊断试剂临床试验☐其他               (请注明)

研究设计:(在适当项目内打勾)

☐随机☐分层☐双盲☐多中心试验

☐安慰剂对照组☐治疗对照组☐交叉对照☐平行对照

☐其他                    (请注明)

受试者招募:(在适当项目内打勾)

☐医疗招募☐广告招募  广告投放途径

☐其他                    (请注明)

是否涉及弱势群体:☐否☐是，请注明：

根据我国人类遗传资源管理相关规定,是否属于需要申报审批项目范围：☐是☐否

主要研究者负责的在研临床试验项目数：_项，其中与本项目的目标疾病相同的项目数：_项。其他说明：

主要研究者签名

日期