方案号

研究者

研究中心

中心编号

受试者姓名缩写

报告类型☐首次☐随访☐总结

是否为男性受试者的配偶怀孕？☐是☐否

确定妊娠日期

孕妇年龄

随机号/药物编号

妊娠信息

本次月经开始时间

预产期

孕周：     周，若孕周不详，请判断☐早期妊娠☐中期妊娠☐晚期妊娠

生育史：     孕     产

怀孕期间相关服药信息

药物

剂量用法

开始时间

结束时间

继续服用

进行相关实验室检查  ☐有，请填写下表  ☐无

项目

日期

结果

妊娠结果

☐足月产☐早产☐死产☐诱导流产☐自然流产☐未知☐失访

胎儿/婴儿信息

出生/流产/终止怀孕日期：      出生时孕周：      

☐正常☐先天畸形☐其他新生儿疾病☐未知

性别：☐男☐女

身高：    cm体重：    kg出生时头围：    cm

Apgar评分    （0-10）（1分钟）Apgar评分     （0-10）（5分钟）

有关妊娠，胎儿/婴儿的信息补充